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   基本資料－ ※必填資料
‧家長姓名：
‧聯絡電話： ‧手機號碼：
‧孩子姓名： ‧性        別：        
‧出生日期：
‧通訊地址：
‧電子信箱：

   孩子生產史－
1. 
2.     個月早產 
3. 
4. 
5. 出生體重   公克
有無下列疾病：  或其他疾病

   孩子發展史－
1. （可以填寫幾個月或填寫0代表尚未發展）
     個月會坐
     個月會爬
     個月會走
     個月會叫爸媽
     個月會說字詞
     個月會講句子
2. （不一定要填寫的資料）
    現在上什麼學校    ：
    最喜歡吃什麼東西：
    最喜歡誰                ：
    最怕什麼東西或誰：
3. （一定要填寫的資料）
    由誰照顧                ：
    孩子是否使用學步車：


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